印度博帕尔毒气泄漏案教训

1984年12月3日凌晨，印度中央联邦首府博帕尔的美国联合碳化公司农药厂发生毒气泄漏事故。一位工人在冲洗设备管道时，凉水不慎流入装有异氰酸酯（MIC）的储藏罐，一系列的异常反应过后，有近40吨剧毒的MIC及其反应物在2小时内冲向天空，并顺着西北风向东南方向飘荡，霎时间毒气弥漫。当毒气光临博帕尔市火车站时，站台上在寒冷中缩成一团的十几个乞丐，顷刻间相继毙命。许多人在睡梦中离开了人世，而更多的人被毒气熏呛后惊醒，涌上街头，四处逃亡。

这次事故直接中毒人数超过50万人，3天内死亡人数超过8000人，事故发生4天后，受害的病人还以每分钟一人的速度增加。博帕尔市变成了一座死亡之城，满街遍野到处是人、畜和飞鸟的尸体，惨不忍睹。到12月底，该地区已死亡2万多人，近20万人致残，数千头牲畜也被毒死。孕妇流产、胎儿畸形、肺功能受损者的受害者不计其数。印度政府不得不派用军队和起重机，无数的尸体一个压一个地堆砌在一起，放到卡车上，然后在落日的余晖中火化。很长一段时间，博帕尔四处弥漫着一种恐惧的气氛和死尸的恶臭。

这次事故发生的原因是多方面的，在该厂MIC生产过程中的技术、设备、人员素质、安全管理等许多方面都存在着问题。有人对该事故进行了较详细的分析，许多种因素酿成了这次深重灾难事故，包括：

1、厂址选择不当。建厂时未严格按工业企业设计卫生标准要求，没有足够的卫生隔离带。有两个小镇与工厂仅一街之隔，并处在工厂下风一侧，故两镇居民死伤最多，受害最重。

2、当局和工厂对MIC的毒害作用缺乏认识，发生重大的泄漏事故后，根本没有应急救援和疏散计划。事故当夜，市长（原外科医生）打电话问工厂毒气的性质，回答是气体没有什么毒性，只不过会使人流泪。一些市民打电话给当局问发生了什么事，回答是搞不清楚，并劝说居民，对任何事故的最好办法是待在家里不要动。结果是不少人在家中活活被毒气熏死。

3、工厂的防护检测设施差，仅有一套安全装置，由于管理不善，并未处于应急状态之中，事故发生后不能启动。该厂没有早期报警系统，也没有自动检测安全仪表。

4、管理机制混乱。安全装置无人检查和维修，致使在事故中，燃烧塔完全不起作用，淋洗器不能充分发挥作用。因随意拆除温度指示和报警装置．坐失抢救良机。交接班不严格，常规的监护和化验记录漏记。

5、管理人员傲慢自负。该厂自1978年至1983年先后曾发生过6起中毒事故，造成死亡1人，48人中毒。此外，还有一支安全稽查队曾向美国联合碳化物公司汇报，称博帕尔工厂有“61处危险隐患”。但是这些事故和警示却未引起该厂管理人员重视，终于酿成大祸。

6、技术人员素质差。2日23时610号贮罐突然升压，向工长报告时，得到答复却说不要紧，可见对可能发生的异常反应缺乏认识。

7、雇员缺乏安全知识。该厂雇员没有受过必要的安全卫生教育，缺乏必要的自救、互救知识，灾难来临时又缺乏必要的安全防护保障，因此事故中雇员束手无策。

8、资本逐利。杀毒剂销售业绩不佳，工厂大量削减雇员人数，只有1名操作员管理70多只仪表盘、指示器和控制装置，异氰酸酯生产工人的安全培训周期也从6个月降到了15天。

9、对MIC急性中毒的抢救无知。MIC可与水发生剧烈反应，因此用水可较容易地破坏其危害性，如用湿毛巾可吸收MIC并使其失去活性，这一信息若向居民及时发布可免去很多人的死亡和双目失明。医疗当局和医务人员都不知道其抢救方法。

10、官僚体系僵化。12月7日联邦德国著名毒物专家带了5万支硫代硫酸钠来到印度的事故现场，说明该药抢救中毒病人很有效，但州政府持不同意见，要求专家离开博帕尔市。

一起复杂的大事故，其背后潜在的问题是多方面的。但是对于危险大的工厂的安全，只要抓住技术、人、信息和组织管理的四要素，就可以避免重大事故的发生。这次事故造成了一场有史以来最严重的工业灾难，经济损失高达近百亿元，震惊整个世界。各国化工生产部门纷纷进行安全检查，消除隐患，都在吸取这次悲惨的教训，借前车之鉴，防止类似事件发生。